Godinama ste znale otprilike kada menstruacija dolazi i koliko traje. A onda, negde posle 45, pravila počnu da se menjaju. Jedan ciklus kasni, drugi stigne prerano, a sledeće krvarenje bude toliko obilno da vam remeti posao, san ili izlazak iz kuće.
Na pregledu ginekolog možda pomene endometrijum, miom ili hormonske promene, a zatim predloži Mirenu – hormonsku spiralu.
Za većinu žena prva asocijacija na spiralu je zaštita od trudnoće. Međutim, Mirena u perimenopauzi može imati i drugu važnu ulogu: da značajno smanji obilna menstrualna krvarenja, dok istovremeno obezbeđuje kontracepciju.
Odgovor je u načinu na koji Mirena deluje na sluznicu materice. Kod dobro izabrane pacijentkinje može veoma snažno da smanji menstrualno krvarenje, obezbedi kontracepciju, a kasnije može imati još jednu važnu ulogu – zaštitu endometrijuma ako žena koristi sistemski estrogen.
Pre postavljanja, međutim, lekar treba da proceni kakav je obrazac krvarenja i postoji li razlog da se njegov uzrok dodatno ispita. To ne znači da svakoj ženi automatski trebaju biopsija ili histeroskopija, već da se Mirena ne postavlja kao odgovor na neobjašnjeno krvarenje bez prethodne procene.
Obilno krvarenje jeste često u perimenopauzi – ali nije dovoljno reći „to su hormoni“
Kako se približava menopauza, ovulacije postaju neredovnije. Zbog promenljivog odnosa estrogena i progesterona endometrijum se više ne gradi i ne ljušti uvek istim ritmom, pa menstruacije mogu postati duže, obilnije ili potpuno nepredvidive.
Isti simptom, međutim, mogu dati polipi, miomi, adenomioza i promene endometrijuma.
Zato potpuno nov obrazac krvarenja, izrazito obilne ili produžene menstruacije, krvarenje između ciklusa ili posle seksualnog odnosa zaslužuju procenu. Stručne smernice za obilna menstrualna krvarenja dalji postupak vezuju za vrstu krvarenja, prateće simptome i mogućnost da postoji promena u materici.
Uzroke, dijagnostiku i situacije kada ne treba odlagati pregled detaljnije smo obradili u tekstu o nepravilnom krvarenju u perimenopauzi. Ovde nas zanima sledeći korak: kada je uzrok dovoljno razjašnjen, zašto Mirena može biti dobar izbor?
Kako spirala može da leči obilno krvarenje?
Mirena je intrauterini sistem koji sadrži 52 mg levonorgestrela, hormona iz grupe progestagena koji se postepeno oslobađa u materici.
Za obilne menstruacije najvažnije je njegovo dejstvo na endometrijum. Levonorgestrel koči rast sluznice materice, ona postaje tanja i tokom menstruacije ima manje tkiva koje se ljušti i krvari.
Mirena pritom ne vraća urednu ovulaciju i ne zaustavlja perimenopauzu. Hormonske promene u jajnicima nastavljaju se svojim tokom, ali endometrijum na njih više ne reaguje na isti način.
Upravo zbog ovog svojstva da stanjuje endometrijum, Mirena nije samo kontraceptivno sredstvo, već je u Srbiji zvanično registrovana i kao terapija za obilna menstrualna krvarenja.
Mirena deluje prvenstveno na endometrijum i tako smanjuje krvarenje.
Kada može imati prednost nad tabletama?
Prednost je pre svega praktična. Mirena ne zahteva svakodnevno uzimanje terapije, deluje godinama i, ako vam je potrebna kontracepcija, može istovremeno rešavati dva problema.
Levonorgestrel najveći efekat ostvaruje u materici, mada deo hormona dospeva i u krv. Zato tvrdnja da Mirena deluje „samo lokalno“ i da nema nikakav sistemski efekat nije sasvim tačna.
Tablete mogu biti pogodnije kada se terapija planira kraće, kada dijagnostika još nije završena, postoje razlozi zbog kojih Mirena nije dobar izbor ili jednostavno ne želite intrauterini sistem.
Koliko zaista može da smanji krvarenje?
Efekat može biti veliki.
Prema zvaničnim podacima o leku, kod žena sa obilnim menstruacijama menstrualni gubitak krvi smanjivao se približno 62–94% nakon tri meseca i 71–95% nakon šest meseci korišćenja.
To su rezultati grupa pacijentkinja, a ne obećanje individualnog ishoda.
Rezultat zavisi i od uzroka. Miom koji raste ka unutrašnjosti materične šupljine – takozvani submukozni miom – može, na primer, promeniti izbor terapije i smanjiti očekivani efekat Mirene.
Stručne smernice Mirenu smatraju važnom prvom terapijskom opcijom kod obilnih menstruacija kada nema utvrđene promene koja zahteva drugi vid lečenja, kao i kod određenih manjih mioma koji ne deformišu materičnu šupljinu i kod adenomioze.
Prva tri do šest meseci: zašto krvarenje može prvo da postane neurednije?
Ovo vredi znati pre postavljanja, jer upravo početak terapije može izazvati najviše nedoumica.
Mirena se postavlja da bi krvarenja postala slabija, ali tokom prvih meseci možete imati tačkasta krvarenja, produžena oskudna krvarenja ili potpuno nepredvidiv raspored krvarenja.
To ne znači automatski da terapija ne deluje. Promene obrasca mogu trajati mesecima i efekat nema smisla procenjivati nakon samo nekoliko nedelja.
Postoji, ipak, granica između očekivanog prilagođavanja i simptoma koji traže kontrolu. Izrazito obilno ili sve jače krvarenje, jak ili nov bol u maloj karlici, povišena temperatura, neuobičajen sekret ili nagla promena obrasca razlog su da se javite lekaru.
A ako više ne možete da napipate končiće koje ste ranije osećali, ako postanu znatno duži ili kraći, ili se iznenada vrate jaka krvarenja, treba proveriti položaj Mirene. Ponekad spirala može delimično ili potpuno da se pomeri ili ispadne.
Šta ako menstruacija potpuno nestane?
Može se dogoditi – i nije naročito retko.
Prema zvaničnim podacima za Mirenu, tokom prve godine oko 17% žena imalo je amenoreju, odnosno izostanak menstruacije koji je trajao najmanje tri meseca.
To ne znači da se krv „zadržava“ u materici.
Pod dejstvom levonorgestrela endometrijum može postati toliko tanak da jednostavno nema dovoljno sluznice koja bi se svakog meseca oljuštila i izazvala uobičajenu menstruaciju.
Izostanak krvarenja uz Mirenu sam po sebi zato nije opasan.
Postoji jedna praktična posledica: ako zbog Mirene više nemate menstruaciju, samo prema ciklusu ne možete pouzdano znati kada ste ušli u menopauzu. To kasnije može biti važno kada se odlučuje koliko dugo vam je potrebna kontracepcija i kako se vodi menopauzalna hormonska terapija.
Jedna Mirena može imati tri različita zadatka
| Zašto koristite Mirenu | Šta od nje očekujemo |
|---|---|
| Obilna menstrualna krvarenja | Stanjuje endometrijum i smanjuje gubitak krvi |
| Kontracepcija | Sprečava trudnoću dok ona još može da se dogodi |
| Uz sistemski estrogen | Obezbeđuje progestagensku zaštitu endometrijuma |
Kontracepcija je i dalje važna
Neredovne menstruacije ne znače da ovulacija više nije moguća. Zato trudnoća može da se dogodi i u perimenopauzi.
Ako ne želite trudnoću, Mirena može istovremeno obezbediti kontracepciju i smanjiti obilna krvarenja. Više o tome kada je trudnoća još moguća i koliko dugo je potrebna zaštita objašnjavamo u vodiču o trudnoći u perimenopauzi.
Valunzi često pokreću razgovor o hormonskoj terapiji.
Gde se u priču uklapaju Lenzetto i drugi estrogeni?
Ako zbog valunga, noćnog znojenja, problema sa spavanjem ili drugih izraženih simptoma menopauze počnete da koristite sistemski estrogen, poput Lenzetto spreja, pojavljuje se još jedno pitanje: kako zaštititi endometrijum?
Ako imate matericu, sistemska terapija estrogenom zahteva odgovarajuću progestagensku zaštitu. Estrogen podstiče rast sluznice materice, a dugotrajna stimulacija bez dovoljne zaštite povećava rizik od hiperplazije endometrijuma.
Mirena može da obezbedi upravo tu zaštitu.
Tako Lenzetto ili drugi sistemski estrogen može da deluje na simptome zbog kojih je hormonska terapija uvedena, dok levonorgestrel iz Mirene štiti sluznicu materice.
Mirena nije isto što i kapsula mikronizovanog progesterona. Levonorgestrel je sintetski progestagen i primenjuje se drugačije. Tu razliku detaljnije objašnjavamo u tekstu o progesteronu i hormonskoj terapiji u menopauzi.
Kada nalaz na ultrazvuku menja odluku o Mireni?
Zadebljan endometrijum
Ako još imate cikluse, debljina endometrijuma prirodno se menja tokom meseca. Zato jedan broj u milimetrima sam po sebi nije dijagnoza niti automatski razlog za Mirenu.
Najnovije stručne preporuke za ultrazvučnu procenu endometrijuma naglašavaju da pre menopauze ne postoji jedan univerzalan broj koji automatski odvaja „normalno“ od „abnormalnog“. Važni su faza ciklusa, izgled endometrijuma, eventualne promene na određenom delu sluznice, simptomi i drugi nalazi.
Ako ste već najmanje 12 meseci bez prirodne menstruacije, ulazite u drugačiji dijagnostički kontekst. Tada više informacija možete naći u našem tekstu o tome šta znači zadebljan endometrijum posle menopauze.
Polip i miom
Mali miom koji ne menja oblik materične šupljine ne mora predstavljati prepreku za Mirenu.
Drugačija je situacija sa miomom koji raste ka unutrašnjosti materice i menja prostor u koji se Mirena postavlja. Polip koji izaziva krvarenje takođe može zahtevati posebnu procenu ili uklanjanje.
Zbog toga je lekaru važno ne samo da zna da miom ili polip postoje, već i gde se nalaze i kako utiču na materičnu šupljinu. Širi pregled toga kako se miomi ponašaju u ovom životnom periodu nalazi se u tekstu miomi u menopauzi.
Kada Mirena nije dobar izbor?
Neobjašnjeno abnormalno krvarenje najpre zahteva procenu.
Postoje i druge kontraindikacije, među kojima su trudnoća, određene aktivne infekcije, neke bolesti jetre, određeni hormonski zavisni maligniteti i promene oblika materice koje onemogućavaju pravilno postavljanje sistema.
Retke, ali važne komplikacije povezane sa postavljanjem uključuju perforaciju materice i izbacivanje sistema.
I naravno, možete jednostavno proceniti da Mirena nije opcija koju želite. Kada postoji više medicinski prihvatljivih mogućnosti, vaše preference su deo odluke.
Ako Mirena nije pogodna ili je ne želite, u zavisnosti od uzroka krvarenja mogu se razmatrati traneksamična kiselina, određeni lekovi protiv bolova i upale koji istovremeno mogu smanjiti krvarenje, različiti hormonski režimi ili odgovarajući zahvati kada postoji strukturni uzrok.
Koliko dugo Mirena može da ostane: 5, 8 ili 4 godine?
Ovde strani sajtovi lako mogu da zbune.
U pojedinim zemljama Mirena je danas odobrena za kontracepciju do osam godina. British Menopause Society posebno naglašava da to produženje ne znači da osam godina važi za svaku njenu primenu.
Za žene u Srbiji relevantna su domaća zvanična uputstva.
Prema trenutno važećim zvaničnim podacima o Mireni u Srbiji, navodi se:
- kontracepcija – 5 godina;
- obilno menstrualno krvarenje – 5 godina;
- zaštita endometrijuma uz estrogensku hormonsku terapiju – 4 godine.
Zato nije dovoljno znati datum kada je Mirena postavljena. Važno je i zbog čega se danas na nju oslanjate.
To postaje posebno bitno ako vam je spirala prvobitno postavljena zbog obilnih menstruacija ili kontracepcije, a nekoliko godina kasnije počnete da koristite Lenzetto ili drugi sistemski estrogen.
Šest pitanja koja vredi postaviti pre odluke
- Da li je moje krvarenje dovoljno objašnjeno ili pre Mirene treba uraditi još nešto?
- Da li endometrijum, polip ili položaj mioma menjaju odluku?
- Šta Mirena kod mene treba da reši – krvarenje, kontracepciju ili oba problema?
- Šta mogu da očekujem tokom prvih nekoliko meseci i zbog kakvog krvarenja treba ponovo da se javim?
- Ako kasnije budem koristila estrogen, može li ista Mirena da štiti endometrijum i do kada?
- Koje su moje realne alternative ako Mirena nije za mene?
Ako posle pregleda znate zbog čega krvarite, šta Mirena treba da reši i šta možete da očekujete tokom prvih meseci, imate tri najvažnije informacije za odluku koja je zaista vaša.
